Výcvik studujících pomůže v práci s ohroženými dětmi

„Medici a medičky během studia téměř vůbec nezískají nástroje pro práci s traumatizovanými dětmi, přestože jde často o jediný způsob, jak řešit projevy i příčinu jejich potíží. Díky našemu výcviku budou připraveni,“ říká psychiatr David Adam z Národního ústavu duševního zdraví a 3. LF UK, který společně s psychoterapeutkou Alenou Vávrovou založil unikátní pregraduální výcvik pro odborné profese pracující s ohroženými dětmi. O své zkušenosti se v rozhovoru podělili také dva účastníci výcviku – medička Anna Hrušáková a student psychologie David Strážovský. 

Co bylo impulzem k založení výcviku? Šlo spíš o reakci na akutní krizi v dostupnosti péče, nebo o dlouhodobější snahu změnit vzdělávání mediků a mediček?

David Adam: Nešlo ani tak o reakci na aktuální krizi, jako spíš o dlouhodobou „bílou skvrnu“ ve vzdělávání. Systém umí mediky dobře připravit po stránce znalostí a farmakologické či somatické léčby, ale zásadně selhává v oblasti psychoterapie, která je pro dětskou psychiatrii a klinickou psychologii klíčová. Většina dětí v dětské psychiatrii má za sebou vážné rodinné problémy. U ohrožených dětí se velmi brzy vytvářejí neadekvátní vzorce chování – strategie přežití, které jim pomohly zvládnout náročné dětství. Tyto vzorce si ale nesou i do dospělosti, kde jim začínají škodit a komplikují vztahy i běžné fungování.

Pokud se s nimi adekvátně nepracuje, mohou se prohlubovat až k poruchám osobnosti, které už nelze řešit jen medikací. Odborná komunikace je proto u těchto dětí často jedinou možností, která řeší nejen projevy, ale i příčinu potíží. Přesto ji náš vzdělávací systém systematicky opomíjí – jakožto dětský psychiatr dnes ani nemusím mít psychoterapeutický výcvik. Řada z nás pak v práci s dětmi a rodinami vychází spíš z osobních zkušeností než z odborné přípravy. To ale k profesionální péči nestačí.

Co pro vás osobně bylo na výcviku nejzajímavější?

Anna Hrušáková: Máme za sebou zatím první semestr z pěti a jednalo se o sebezkušenostní část. Téma pro mě nebylo úplně nové – už dřív jsem absolvovala předměty o ohrožených dětech, kde jsem se poprvé blíž seznámila s tím, co skutečně potřebují. Právě to mě přivedlo k rozhodnutí přihlásit se do výcviku. Sebezkušenostní část pro mě byla klíčová hlavně v tom, že jsem si uvědomila nutnost starat se jako lékařka i sama o sebe. Pokud chce člověk dlouhodobě pomáhat druhým, musí znát své hranice a umět pracovat se svými tématy, aby si je nenesl do práce s dětmi, které už mají dost vlastních zátěží.

David Strážovský: Pro mě bylo podnětné moci sledovat zblízka „medicínský svět“. Jako student psychologie jsem přicházel s poměrně dobrým povědomím například o práci s emocemi. U mediků a mediček jsem často viděl silné zaměření na výkon. Výcvik jim dal prostor se zastavit a uvědomit si vlastní emoce a reakce. Bez této dovednosti si neumím představit vstup do klinické praxe, kde se pracuje s tak náročnými situacemi.

Čím se tento výcvik liší od klasické výuky psychiatrie a psychologie na lékařských fakultách nebo v psychologických oborech?

David Adam: Výcvik je určený především absolventům předmětu Ohrožené děti a sociální neurovědy, který se tématu věnuje z neurovědního hlediska, a ukazuje tedy, jak dětské trauma ovlivňuje fungování mozku i těla. Na tento základ navazují klinické přednášky a samotný výcvik. Naší ambicí je dát nové generaci studujících lepší podmínky pro práci s ohroženými dětmi, než jaké jsme měli my, a proto je podporujeme i ve vědecké činnosti či zapojení do výzkumů.
Výcvik je otevřený studentům a studentkám medicíny, psychologie i dalších pomáhajících oborů. Přijímáme 27 účastnic a účastníků a výcvik trvá dva a půl roku. Za jeho klíčovou součást považuji již zmíněnou sebezkušenost. Ta pomáhá zúčastněným poznat vlastní limity a uvědomit si, co si do vztahů s pacienty přinášejí. V klinické praxi totiž velmi snadno vzniká přenos a protipřenos – obzvlášť v přetíženém zdravotnickém systému – a bez této reflexe může docházet k neprofesionálním reakcím či sekundární traumatizaci pacientů.

Sebezkušenost ale zároveň výrazně zvyšuje kvalitu života lidí pracujících v lékařských a psychologických profesích. Učí je pracovat se sebou samými a pečovat o vlastní osobnost, která je v terapii jedním z hlavních léčebných nástrojů. I proto se této části výcviku věnujeme dlouhodobě a systematicky, včetně výzkumného sledování jejích dopadů.

Nyní mají za sebou zúčastnění první z celkem pěti semestrů. O čem bude druhý?

David Adam: Budeme se věnovat tématu attachmentu, tedy vazby, kterou si dítě vytváří k rodičům a kterou si pak nese do všech dalších vztahů. Pokud je tato vazba narušená, prožívá dítě hluboký pocit ohrožení a vytváří si vzorce chování, jejichž cílem je přežití. Právě z toho vycházejí i extrémní reakce lidí s poruchami osobnosti – nejde o manipulaci, ale o zoufalý boj o přežití.
Další klíčovou součástí výcviku je téma rozvoje terapeutického vztahu. Ten vzniká v každém pomáhajícím kontaktu a sám o sobě má léčivý účinek. V bezpečném a autentickém vztahu se traumatizované děti postupně učí důvěřovat a získávají novou zkušenost, která může přepsat jejich původní, bolestivé vzorce. Říkáme tomu korektivní vztah.

Výcvik je potřebnější tím spíš, že odbornic a odborníků v dětské psychiatrii a psychologii je stále nedostatek. Souhlasíte?

Anna Hrušáková: Rozhodně. Mnoho dětí se do dětské psychiatrie nebo psychologie vůbec nedostane a péče pak často leží na jiných odborných profesích, kteří jsou s nimi v kontaktu jako první. Právě proto má výcvik tak obrovský smysl. Jeho principy jsou využitelné i v dalších lékařských oborech, protože schopnost porozumět tomu, čím člověk prošel a jak ho to ovlivňuje, je klíčová při jakékoli práci s pacienty.

V jaké oblasti psychologie se plánujete pohybovat vy, Davide?

David Strážovský: Směřuji ke klinické psychologii a rád bych pracoval s dětmi, hlavně s adolescenty. V českém systému si ale člověk nemůže specializaci úplně volně vybírat, protože běžný klinický psycholog pracuje s dětmi i dospělými a dětská atestace sama o sobě nemění kompetence. Cesta ke klinické psychologii je navíc dlouhá – zahrnuje vysokoškolské studium, atestaci i pětiletý psychoterapeutický výcvik. Tento konkrétní výcvik na 3. LF UK sám o sobě nestačí pro atestační přípravu, ale vnímám ho jako důležitou nadstavbu pro práci s dětmi a jako osobní motivaci, protože bez této přípravy se podle mě nedá práce dětského psychologa dělat opravdu dobře.

Máte z první části výcviku nějaký „aha“ moment?

Anna Hrušáková: Pro mě osobně to byla práce v diádách, což jsou rozhovory jeden na jednoho, kdy naším úkolem bylo naslouchat druhému bez přerušování, komentářů nebo snahy hned reagovat. I když jsem cítila nutkání něco říct, bylo třeba dát druhému skutečný prostor. Právě toto cvičení mě hodně naučilo opravdovému naslouchání a přineslo mi řadu podnětů, ke kterým bych se sama nikdy nedostala.

V čem se dětští pacienti a pacientky liší od dospělých?

David Adam: Zásadní rozdíl je v tom, že dítě je organismus ve vývoji. Zkušenosti a traumata proto mají mnohem silnější dopad a mohou zásadně ovlivnit celý další život. Lidský mozek se vyvíjí až do 25–30 let a v tomto období je mimořádně citlivý – dětské trauma tak může výrazně změnit strukturu mozku i způsob prožívání. Děti navíc často nemají dostatečné komunikační dovednosti, aby své obtíže popsaly slovy. Vyjadřují je chováním nebo tělesnými obtížemi, což klade vysoké nároky na porozumění a diferenciální diagnostiku.

Dospělí přitom často podceňují vlastní vliv na dítě a mylně interpretují jeho chování jako schválnost. Ve skutečnosti dítě většinou volá o pomoc. Klíčová je proto schopnost být s dítětem v jeho prožívání, unést jeho emoce a nereagovat odtažitě ani přehnaně řešitelsky. Dítě se totiž reguluje skrze dospělého – často nejde o rychlé řešení, ale o to v situaci s dítětem zůstat a společně ji ustát.

Jaký je zájem o psychiatrii ze strany mediků a mediček – zvyšuje se?

David Adam: Rozhodně ano.

Na dostupnosti péče se to ale zatím neprojevuje, nebo se pletu?

David Adam: V posledních zhruba dvaceti letech se výrazně zhoršuje duševní zdraví dětí a dospívajících. Nejde nutně o nárůst diagnostikovaných poruch, ale o dramatický nárůst počtu dětí, které se psychicky trápí. Ještě před dvaceti lety zhruba 40 procent patnáctiletých znalo někoho s psychickými potížemi, dnes se podle dat psychicky trápí přibližně 40 procent deváťáků přímo. Z „někoho v mém okolí“ se tak stalo „já sám“. Systém na tento vývoj není připravený. Děti na odbornou pomoc často čekají měsíce i roky, během nichž se jejich obtíže dále prohlubují.

Je možné část této péče řešit i mimo dětskou psychiatrii a psychologii?

David Adam: U některých obtíží lze péči delegovat, rozhodně ale ne u všech. Právě tady se otevírá zásadní debata o nastavení systému. Jednou z cest je širší edukace – nejen lidí z oboru, ale celé společnosti. Témata jako empatie, práce s emocemi a duševní zdraví by se měla objevovat už na základních školách, aby s nimi uměly pracovat i samotné děti.

Zároveň ale narážíme na strukturální problém: nedostatek lidí v konkrétních odborných profesích. Často se říká, že dětskou psychiatrii nikdo nechce dělat, realita je ale složitější. Ještě před deseti lety se do atestační přípravy hlásili v celé republice jen dva lidé ročně a dnes máme v Česku přibližně 130 dětských psychiatrů. Zájem o obor se přitom zvyšuje. Každý rok projdou zmíněným předmětem stovky studujících a část z nich by se chtěla dětské psychiatrii věnovat. Často ale narážejí na nedostatek školitelů, a proto do oboru nemohou nastoupit. Výsledkem je, že část z nich odchází do zahraničí nebo končí v dospělé psychiatrii.

Co se s tím dá dělat?

David Adam: Změnit nastavení systému: Nyní může mít jeden školitel maximálně tři školence a musí pracovat v nemocnici, zatímco většina dětských psychiatrů a psychiatriček působí v ambulancích. Počet nových se tak téměř nemůže zvyšovat. Řešení přitom může být poměrně jednoduché – stačila by změna vyhlášky, například zvýšení počtu školenců nebo zapojení zkušených ambulantních psychiatrů nebo psychiatrů z center duševního zdraví do role školitelů. Bez toho se situace neposune, přestože zájem o obor roste a letos atestovalo historicky nejvíce dětských psychiatrů a psychiatriček.

Uvědomili jste si během výcviku limity, na kterých ještě potřebujete pracovat?

David Strážovský: Například při práci v už zmíněných diádách jsem si všiml, že mám silnou tendenci vytvářet si odpověď už v prvních fázích rozhovoru. Často si už po poslechu několika vět začnu v duchu formulovat reakci, a tím pádem mi část toho, co dotyčný skutečně říká, uniká. Díky výcviku jsem se s tím naučil vědomě pracovat.

Tato dovednost by prospěla každému bez ohledu na profesi. Pokud by se tím snažili lidé řídit v běžném životě, svět by fungoval o poznání lépe, nemyslíte?

David Adam: Jako společnost žijeme velmi zvláštním způsobem. Nechci teď lacině kritizovat výkonnost jako takovou, spíš upozornit na to, že často jde o výkon pro výkon. Honíme cíle, aniž bychom se ptali proč. A přitom si tím často snažíme zaplnit jiné potřeby, které zůstávají dlouhodobě nenaplněné – pocit bezpečí, jistoty, úspěchu. Práce se sebezkušeností by mohla pomoci dětem, a později i dospělým, tyto potřeby rozpoznat, pojmenovat a zacházet s nimi zdravěji.

Anna Hrušáková: Proto pro mě byla první fáze výcviku velmi cenná i v tomto směru. Každý týden mi umožnila se zastavit a znovu si ujasnit, co je pro mě opravdu důležité a proč dělám to, co dělám.