U mrtvice rozeznáváme až 20 základních příznaků

Medicína má pověst oboru, jenž se pohybuje na pomezí vědy a umění. Přesto nebo právě proto bylo ale dlouhodobé sbírání dat a jejich vyhodnocování na národní úrovni ještě donedávna spíše zanedbávanou disciplínou. Průkopníkem těchto postupů a zároveň odborníkem na cévní mozkovou příhodu je primář Neurologické kliniky FN Motol a 2. lékařské fakulty UK doc. Aleš Tomek.

Pane primáři, vnímám vás jako jednoho z předních odborníků, jenž se zabývá osvětou veřejnosti ohledně cévní mozkové příhody…

To je důsledkem toho, že jsem již více než deset let předsedou Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti, kde se společně snažíme dosáhnout pokroku v léčbě CMP a k tomu je edukace veřejnosti naprosto neodmyslitelná. Jsou choroby, kde to není tak klíčové, ale v našem případě je rozhodující, aby pacient přišel včas. Máte tedy pravdu, že tomu věnuji mnoho času.

Zlepšuje se povědomí veřejnosti o tom, jak rozpoznat mrtvici nebo přetrvávají nějaké mýty?

Ta situace je určitě markantně lepší než před deseti lety, i když bych si současnost stále nedovolil označit za ideální stav. Je nutné poznamenat, že účinnou léčbu máme teprve posledních dvacet let, takže předtím nehrálo takovou roli, zda se mrtvice pozná včas a jak rychle se pacient na pohotovost dostane. Na druhou stranu máme za to, že edukace by neměla být vedena pouze námi jakožto odborníky či některými nadacemi jako Čas je mozek, ale naším cílem je, aby se hlavní příznaky mrtvice, jako jsou pokles koutku, jednostranné ochrnutí či poruchy řeči, vyučovaly už na základní škole a na tom momentálně pracujeme. O mýtech bych však úplně nehovořil. Spíše stále narážíme na to, že každá mrtvice vypadá trochu jinak a neexistuje univerzální příznak, jako je u infarktu myokardu bolest na hrudníku. My rozeznáváme dokonce až dvacet základních příznaků! Navíc je dotyčný pacient v důsledku mrtvice často zmatený nebo dokonce nehybný, a není schopen si záchranku zavolat sám.

Na druhou stranu řada lidí si mrtvici stále často asociuje s bolestí hlavy…

Ano, ta přitom postihuje jen zhruba deset procent pacientů a jen dva a půl procenta mrtvic je způsobena subarachnoidálním krvácením, pro něž je krutá mučivá bolest hlavy typická. Dalších deset až dvacet procent s postižením mozkového kmene a mozečku má silnou nevolnost a závratě, které bývají ovšem lékaři a záchranáři nejčastěji přehlédnuté, protože kvůli silnému zvrácení opominou často nenápadné doprovodné neurologické příznaky.

Již jste zmínil velmi úspěšný boj kardiologů s infarktem. Jak byste tedy srovnal síť iktových center a kardiocenter? Česká republika si v obou kategoriích vede v mezinárodním srovnání velmi dobře.

V České republice máme v současnosti 34 iktových center a 13 komplexních cerebrovaskulárních center, celkem tedy 47. Kardiocentra mají můj velký respekt, ale my jsme dál v organizaci a kontrole kvality. Oni mají samozřejmě výhodu v delším čase do zahájení léčby a jednodušší přednemocniční diagnostice. Ta kardiologická síť má možná o něco delší tradici, ale my si zase vedeme skutečně velmi pečlivé statistiky rychlosti a úspěšnosti naší léčby, a tak se neustále posouváme.

O jakých statistikách se zde bavíme?

V našich záznamech se snažíme pečlivě krok po kroku sledovat cestu pacienta od příznaků až k podání léčby – vznik mrtvice, příjezd do nemocnice, od příjezdu do provedení CT a následně cestu na sál a podání léku na rozpuštění sraženiny. Tyto časy se všechny bez výjimky v uplynulých deseti letech výrazně zlepšily. A to celorepublikově. Spolupracujeme s krajskými záchrankami a aktuálně vyvíjíme nové indikátory kvality pro přednemocniční péči. Řešíme na první pohled i drobné detaily – třeba kolik času stráví záchranka u pacienta, než vyrazí. Tam se podle nás dá stáhnout republikový průměr o dalších dvacet minut. My provádíme i tzv. benchmarking, kdy centra každý měsíc dostávají report, jak si vedou oproti ostatním, a jednou ročně podrobnou zprávu, jaké výsledky měly v uplynulém roce a jak vychází v celorepublikovém porovnání.

Jak byste blíže vysvětlil pojem benchmarking?

Jedná se o systematickou nepřetržitou kontrolu, měření a porovnávání. Vyžaduje to dvě věci: lékař nebo jeho asistent musí zadat do počítače všechna data. To je ta pracná část. Dále my jakožto odborná společnost data zpracováváme a spočítáme mediány. Data můžeme dokonce pozorovat i živě. Zároveň máme jednoznačně statisticky podloženo, že v naší zemi je největšímu procentu pacientů umožněna léčba trombolýzou, a tedy poskytujeme nejefektivnější léčbu na světě. To je samozřejmě dáno i naší příznivou rozlohou a geografickým rozložením. V Brně sídlí dokonce největší databáze pacientů po mrtvici na celém světě – RES-Q. Tahle zpětná vazba je důležitá, protože pak jednotlivá centra ví, jak si stojí a jestli třeba musejí něco zlepšit. Je to pozitivní i negativní motivace.

Když jsem dělal rozhovor s Antonínem Haluzou z motolské chirurgie, tak si právě posteskl, že data o léčbě kýly a s tím spojené srovnání jednotlivých nemocnic jim bolestivě chybí. Je v této práci s daty neurologie v Česku výjimkou?

Ne, ta situace se za poslední dva roky výrazně proměnila. Pod záštitou ministerstva zdravotnictví vznikl tzv. NIKEZ (Národní institut kvality a excelence zdravotnictví), který tyto snahy podporuje. My jsme byli před pěti lety takoví průkopníci společně s Kanceláří zdravotního pojištění, což je organizace zřizována zdravotními pojišťovnami, která má analytiky a shromažďuje data od pojišťoven. Ta data jsou ostatně veřejně přístupná. My tedy spojíme naše klinická data a to, co pojišťovny vykazují, a potom z těchto informací děláme naše analýzy. Vypracováváme i geografické statistiky, a tak síť iktových center dále vylepšujeme.

Každých pět let to přehodnotíme na základě našich výsledků. Vidíme, kde vzniká mrtvý prostor a potom jako odborná společnost a potažmo i komise ministerstva na nemocnici v daném okresu apelujeme, aby vytvořila iktové centrum. Dá se říct, že jsme v oblasti zdravotnického benchmarkingu spustili lavinu.

Jak se vyvinula prognóza pacientů po mrtvici? Dříve se udávalo, že třetina pacientů zemře a třetina se potýká s doživotními následky.

To je stará poučka z dob, kdy neexistovala účinná léčba. Historie. Dnes je situace diametrálně odlišná, i když to samozřejmě závisí na tom, jestli se bavíme o 30denní či 90denní mortalitě. Poslední souhrnná data máme z roku 2023 a tam jsme mohli slavit pokles mortality v prvních 30 dnech po cévní mozkové příhodě pod 12 procent. Naopak 60 procent pacientů odchází domů zcela samostatných bez vážnějšího omezení.

Co pojmy jako tranzitorní ischemická ataka? Jsou stále relevantní?

Já tuto klinickou jednotku nemám moc rád. Tranzitorní ischemická ataka označuje stav, kdy příznaky do 24 hodin samy odezní a současně není nález ložiska ischemické nekrózy na magnetické rezonanci mozku. Je to diagnóza, která se uzavírá až s odstupem minimálně jednoho dne. My však nechceme čekat, zda příznaky samy vymizí. My přece chceme, aby pacient k nám dorazil co nejdříve, aby mohl být léčen. Dalším problémem je, že pacienti mají tendenci tyto krátké ataky podceňovat, ale šance vzniku definitivního uzávěru v příštích sedmi dnech je velmi vysoká! Je tedy na místě volat sanitku i při přechodných obtížích.

Jaká je v současnosti prognóza pacientů, co dorazí pozdě?

Ta je pochopitelně stále špatná, ale i zde se naše poznatky za poslední dva roky výrazně rozvinuly. To má za následek i to, že se naše terapeutické okno neustále rozšiřuje. Jde o rovnováhu mezi účinkem a rizikem. Dříve bylo podání trombolýzy doporučeno do tří hodin od prvních příznaků, potom do čtyř a půl. Teď už hovoříme o devíti hodinách! My víme, že léčba po osmi hodinách již není tak účinná, ale stále pomůže. Mechanická rekanalizace (za pomocí cévního katétru) je u výrazných ischemický změn nyní čerstvě doporučována až do 24 hodin. V rehabilitaci máme stále mezery a nepatříme ke špičce, ale o to větší důraz klademe na včasné rozpoznání příznaků.

Je ale nutné poznamenat, že mnoho pacientů následkem mrtvice není schopno si záchranku zavolat a jsou odkázáni na pomoc ostatních. Typickou obětí je žena nad osmdesát let, která je vdova a žije sama. Tady se vyplatí pomůcky, jako jsou hodinky s detekcí pádů či alarmy na krku.

Jaká je v České republice dostupnost rehabilitační péče?

Dostupnost rehabilitace stále není ideální a její nabídka se určitě v jednotlivých regionech liší, i když bych si situaci za tragickou rozhodně označit nedovolil. Teď vydáváme nová doporučení s Rehabilitační společností, kde jednoznačně stanovujeme, kteří pacienti potřebují rehabilitační péči. Problémem je stále dlouhodobá dostupnost. My ji zpravidla dokážeme poskytnout v prvních měsících, ale řada pacientů po mrtvici potřebuje intenzivně rehabilitovat měsíce či roky. Někdy dokonce doživotně. Na to náš systém zatím stále připraven není.

Je to i obtížné pro pacienty a spolupráci s nimi. Najít motivaci dlouhodobě rehabilitovat a nevzdávat to, není snadné. Pacient po mrtvici je navíc v průměru náročnější pro ošetřovatelskou péči než pacient po výměně kloubů. Tomu musí pojišťovny přizpůsobit platbu, aby si rehabilitační centra mohla dovolit dostatek personálu, a to je v současnosti naším cílem. Nechceme, aby pacient po mrtvici skončil na LDN, nýbrž na rehabilitaci.

Jste autorem i učebnice o neurointenzivní péči, jež vyšla v několika vydáních. Lákala vás vždycky intenzivní medicína a akutní stavy?

Mě naopak už od dětství fascinovala genetika a molekulární biologie. Na škole jsem byl přesvědčen o tom, že se stanu vědcem a po promoci jsem začal na ústavu Biologie a lékařské genetiky 2. lékařské fakulty UK. Souhrou okolností mi jako téma mé postgraduální práce byla svěřena neurogenetika. Postupně jsem ale zjistil, že nejdříve musím znát klinické projevy těchto pacientů. Bylo nutné ty pacienty detailně poznat – jejich potíže a příznaky, a na to mohlo navázat už specifické genetické vyšetření.

Začal jsem tedy na neurologickou kliniku pravidelně docházet. Postupně jsem zjišťoval, že mě baví jak práce s pacienty, tak akutní medicína, kde se musíte rychle rozhodovat, ale zároveň vidíte velmi záhy výsledky své práce. Jsou lékařské obory, kde musíte na výsledek čekat roky, ale to by nebylo nic pro mě.

Vaším velkým vědeckým tématem je farmakoterapie ředění krve po mrtvici.

Přesně tak. Já se upřímně zabývám celým procesem péče pacientů o mrtvici – od příčin, přes měření kvality péče až po dlouhodobou prognózu pacientů. Předmětem mé doktorské práce i docentury byla ale farmakogenetika, kdy jsem si kladl otázku, který lék na ředění krve podat pacientovi v rámci sekundární prevence po mrtvici.

Pokud totiž mrtvici přežijete, tak máte v průměru osmiprocentní riziko, že ji dostanete znovu o rok později. Navíc třetina mrtvic je podmíněna srdeční arytmií, kde dochází ke vzniku krevních sraženin. Neefektivní lék na ředění krve pak může znamenat dvakrát až třikrát větší riziko, a to už je rozdíl, jenž se vyplatí při výběru zohlednit. Farmakogenetika je zatím v praktickém využití stále v plenkách, ale myslím si, že se v příštích deseti letech dostane do běžné praxe.

Mnozí pacienti i lékaři mají však z léků na ředění krve zejména ve vyšším věku stále strach…

Jsou na to i studie a je to spíše psychologická záležitost. Podvědomě máme větší strach podat lék, jehož vedlejší účinek pacienta poškodí. Naopak novou mrtvici u nedostatečně léčeného pacienta vnímáme jako přirozený stav věci. Statistika ovšem hovoří jasně: riziko pacienta bez odpovídající medikace je mnohonásobně vyšší. Samozřejmě je to ale vždy o individuálním posouzení konkrétního pacienta.

Nemohl jsem si nevšimnout, že vaši kancelář a vlastně celou kliniku zdobí fotografie ptáků. Je to vaše velká vášeň?

Fotím už od dětství a v té době mě vlastně lákala více přírodověda než medicína. Sbíral jsem kameny a dodnes jsem mineralog amatér. Můj dědeček i otec byli však zapálení amatérští fotografové a já si užíval jim pomáhat vyvolávat fotografie v temné komoře. Nyní už ovšem používám digitální fotoaparát. Baví mě tedy fotit přírodu – minerály, hmyz a v poslední době opravdu nejvíce ptáky, což je vskutku snadné poznat. Samozřejmě se i snažím fotky jednotlivých druhů sbírat a v rámci tzv. občanské vědy tak pomáhám ornitologům sbírat data o výskytu jednotlivých druhů. Vědecký přístup a práce s daty je něco, co mě ohromně baví a potřebuji to i ve svých koníčcích.